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无气管插管全静脉麻醉在轻中症喉乳头状瘤手术中的应用
作   者:[ 邢大军 马星钢  ]  
资料来源:[ 手术室  ]  
增改时间:[ 2011-2-25 15:23:36  ]  
阅读次数:[ 6831 ]次  
 

 

无气管插管全静脉麻醉在轻中症喉乳头状瘤手术中的应用
邢大军马星钢 
 
作者 1 深圳市儿童医院麻醉科
    
 
 
【摘要】目的观察对比气管插管和不插管两种麻醉方式在喉乳头状瘤手术中的应用,以检验后者的可行性。方法择期拟行喉乳头状瘤手术的患儿32例,年龄3~7岁,体重14~35kg,ASA I级,所有患者随机分为Ⅰ组17例Ⅱ组各15例,分别采用气管插管静吸复合麻醉和不插管全静脉复合麻醉。观察、记录各组的生命体征、麻醉参数、手术时间。结果不插管全静脉组手术手术时间明显低于气管插管组,不插管组除PaCO2高于气管插管组之外,生命体征无较大差异。结论无气管插管全静脉麻醉用于儿童喉乳头状瘤手术可明显缩短手术时间,在严密的监测下可保证手术安全。
【关键词】喉乳头状瘤全静脉麻醉无气管插管
Total intravenous anesthesia without tracheal intubation use in mild or moderate papilloma of larynx for children.
Auther : XingDa-jun MaXing-gang   ShenZhen Children`s hospital.
       ChiXin-jin HeiZi-qing   The third Clinical Instituid of ZhongShan Medical University
 
 
【Abstract】Objective  To study the use of total intravenous anesthesia without tracheal intubation in mild or moderate papilloma of larynx for children.Method Contrast two groups of anesthesia use in  mild or moderate papilloma of larynx .One group carry out by general anesthesia with tracheal intubation,the other group by total intravenous anesthesia without tracheal intubation.Observe two groups`vital sign data ,parameter of anesthesia and total time of operation. Result Vital sign datain group of total intravenous anesthesia without tracheal intubation is similar with group of general anesthesia with tracheal intubation ,but operation time is decided shorten. Conclution Total intravenous anesthesia without tracheal intubation has a stable, safty and short perioperation in mild or moderate papilloma of larynx .
【Key word】Papilloma of larynx Total intravenous anesthesia
 
   喉乳头状瘤是儿童常见的喉部手术,因其反复发作,常需要多次手术。但由于其位置特殊,术中、术后极易发生气道梗阻、气道异物、反流误吸等情况,麻醉风险极大,故麻醉多采用气管插管全身麻醉。但由于儿童生理特点,口腔小,舌体大,咽喉手术野小,常因为气管导管遮挡、挤压手术视野,尤其是在声门下喉室处的病灶无法暴露,使术者难以进行手术操作。同时由于支撑喉镜的压迫以及选择内径较细的气管导管,常会引起气道压力升高,通气不足、术后喉头水肿等合并症,。对于重症伴有呼吸困难的患儿,采用气管插管甚至气管切开是保证生命安全所必须的,但是在不伴有呼吸困难仅有声嘶的患者或术后复发患者,不采用气管插管的麻醉方式,可大大方便术者操作,加快手术进程,减少围手术时间,减轻术后声门水肿,增加手术安全性,这需要经验丰富的麻醉医生和适当的麻醉方式。作者以全静脉麻醉辅以高频通气应用于小儿轻中症喉乳头状瘤手术,取得一定经验,汇报如下:
1.            资料与方法:
1.1              一般资料:轻中症喉乳头状瘤患儿36例,年龄3~7岁,其中初次手术31例,复发5例,体重14~35kg,ASA I级,均以声嘶为主要症状,1例轻度呼吸困难。随机分为两组,插管组(Ⅰ组)21例与不插管组(Ⅱ组)15例。Ⅰ组采用静吸复合气管插管全身麻醉,Ⅱ组采用全静脉复合麻醉辅以高频通气。
1.2              术前准备:患儿术前禁食水6小时,术前30分肌注阿托品0.01mg/kg,开放术前通路。麻醉医生作好一切气道抢救准备,包括麻醉机、高频通气机、麻醉面罩、喉镜、气管插管、导芯、表面麻醉喷壶、环甲膜穿刺针、气管切开包、麻醉药物及各种抢救药品。入室开放静脉通路后采用5%葡萄糖氯化钠溶液维持静滴。
2.            操作步骤:Ⅰ组以异丙酚2mg/kg,万可松0.1 mg/kg,瑞芬太尼2μg/kg诱导插管,1.5%异氟烷吸入和瑞芬太尼0.2μg/kg·min持续静滴维持, 采用容量式机控呼吸8~10ml/kg;Ⅱ组以异丙酚2mg/kg,咪唑安定1.5mg/kg,芬太尼3μg/kg诱导,常规给地塞米松减少水肿发生。保持自主呼吸,并以7%利多卡因喷雾剂对声门、会厌及声门下行完善的表面喷雾麻醉,术中以瑞芬太尼0.1μg/kg·min和异丙酚5~8mg/kg·h维持,下支撑喉镜后通过喉镜给予高频通气70次/min,吸呼比1:1.5,驱动压0.1Mp。根据生命体征变化调节药物速率。手术开始前及结束前进行血气分析。术后以纳洛酮和氟马西尼催醒。
3.            观察指标:观察两组患儿生命体征、手术结束前PaCO2 及手术时间,Ⅰ还需检测气道压变化,呼气末二氧化碳浓度。
4.        统计学分析秩和检验,p<0.05认为有差异,p<0.01有显著差异。
     结果 两组患儿生命征平稳,均未出现呼吸困难、喉痉挛等并发症。气管插管组患儿较术前血压有所升高,心率略有加快,SPO无显著变化。气道压明显升高p<0.01,ETCO2 也有所升高(见表1)。不插管组血压心率轻度降低,SPO2有所降低,基本可维持与93%~98%见表(2),两组PaCO2均较术前升高,不插管组更明显(见表3)。手术时间不插管组明显短于插管组p<0.01。其中Ⅱ组有三例患儿在不插管完成声门下喉室内瘤体切除并血气分析后,插管行会厌及梨状窝瘤体切除,时程均小于10分钟。
 表1

 
收缩压/舒张压
(mmHg)
心率
次/min
SPO2
( %)
气道压
(mmHg)
PETCO2
(mmHg)
Ⅰ组术前
92.7±7.3
118.7±12.6
100
16.9±3.3
33.5±4.2
Ⅰ组术中
106.6±8.5
126.4±13.8
100
24.8±4.5
38.8±5.4

     
 
表2 
                 

 
收缩压/舒张压
(mmHg)
心率
次/min
SPO2
( %)
Ⅱ组术前
91.5±7.6
105±11.8
98.6±1.2
Ⅱ组术中
86.7±6.8
92±16.8
95.2±3.7

 
 
 
 
 
 表3
 

 
PaCO2(mmHg)
手术时间(分)-
Ⅰ组术毕
39.7±5.3
79±15.9
Ⅱ组术毕
44.6±56
42.6±8.4

 
                                                                                                                                                                                                                                                                                             
5.        讨论
喉乳头状瘤的麻醉是麻醉方法比较棘手的手术之一,其难点在于麻醉手术共用术野和较高难度的气道管理。首先如果行气管插管,势必不同程度部分遮挡手术野,影响手术操作,增加手术时程,其次气管插管安全性虽然相对较高,但是仍不可避免会引起瘤体脱落形成气道异物、病毒向深部传播(尤其是经气管切开插管,据Mijoros统计声门下蔓延者达65%)、肌松应用引起困难插管风险、术中管理困难(包括气道压过高、通气不足、术中操作不当引起脱管、术后喉头水肿拔管困难等),如果不行气管插管,其麻醉风险又难以估量,首先患儿要保持自主呼吸,,麻醉不能过深,否则会引起呼吸抑制,但麻醉过浅又容易出现呛咳、喉痉挛、躁动等,故对麻醉及其药物的可控性要求很高。国内文献鲜有报道,故绝大多数医生还是采用气管插管全麻。中山一院采用氯胺酮与γ-羟丁酸复合静脉麻醉,取得较好效果,但γ-羟丁酸苏醒较迟,氯胺酮易产生致幻作用,现已少用。【1重庆医科大学儿童医院采用芬太尼异丙酚复合麻醉,【2湘雅二医院采用氯胺酮咪唑安定复合麻醉,【3都取得了很好的经验。美国哥伦比亚大学儿童医院Hammer也采用氯胺酮咪唑安定复合麻醉,并加用高频通气,基本上所有喉乳头状瘤手术都不插管。以上各家麻醉方法共同点在于完善的局部麻醉和细致妥当的呼吸管理。笔者采用异丙酚+咪唑安定+芬太尼诱导,少数患儿会出现呼吸抑制,甚至肌僵,但经过面罩加压给氧后,都能够较快恢复。在给药顺序上以异丙酚-咪唑安定-芬太尼顺序为好,既可使患儿尽快安静下来,又相对减少呼吸抑制发生,反之先给芬太尼,则呼吸抑制和肌僵发生率均相对高。局部表面麻醉采用7%利多卡因喷雾,作用迅速完善,但需注意不要过量,同时在麻醉可控性上采用了以起效迅速、持续时间短的异丙酚和瑞芬太尼,以持续泵入方式维持麻醉适当深度,能够及时调节注药速率调节麻醉深度,保证术中喉肌松弛,心血管反射轻微。术后以纳洛酮和氟马西尼催醒,减少麻醉药物残留作用,待患儿睁眼,保护性反射恢复后送回病房。在呼吸管理方面,采用保持患儿自主呼吸方式,辅助以高频通气,保证供氧。所有患儿尤其是术前症状较重的患儿麻醉前必须做好一切抢救准备,一旦出现喉痉挛必须及时处理,加压给氧一般都可缓解,少数要紧急气管插管甚至切开。此时无菌操作以不再是第一位的了,先通畅气道抢救生命才是最重要的。待患儿平稳后再重新消毒手术。术中难免有血液流入声门,可术前给予适当促进止血的药物,术中请耳鼻喉科医生注意操作,尽量吸引出术中出血,术后以细吸痰管放入声门吸出积血。对于多发的喉乳头状瘤,笔者建议先保持自主呼吸,先切除声带及声门下喉室的瘤体,再做气管插管,清除其他部位瘤体,减少不插管手术时间。总之,完善的麻醉、监护及抢救设备、经验丰富的麻醉医生、成熟可控性好的麻醉方法是做好喉乳头状瘤手术的三个基本条件,这还需要我们继续努力去探索。
参考文献:
1.        冯霞,袁宝龙,黄文起.27例小儿喉乳头状瘤切除术的麻醉处理.广东医学杂志 2002,(23):24-25.
2.        舒仕瑜,柏林,唐文,叶茂.静脉复合麻醉用于儿童喉乳头状瘤手术.重庆医学2007.36(15):1472-1473
3.        李辉,何小京,常业恬.儿童喉乳头状瘤手术的麻醉体会 中国现代医学杂志 2004.14(8):146-147
4.        J.rubinA.PatelP,Lennox ,.Subglottic Jet Ventilation for Microlaryngoscopy Journal ofVoice 2005.19(1) 146-150
 
 
 
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